Inschrijving kaas- en bieravond

Contactgegevens

Voornaam en naam *

Straatnaam en nummer (leveringsadres) *

Postcode en gemeeente (leveringsadres) *

E-mailadres *

Telefoonnummer *

Aantal kaasborden (15 € per stuk)

Aantal charcuterieborden (15 € per stuk)

Aantal pakketten bier (15 € per stuk)

Aantal pakketten wijn (15 € per stuk)

Levering of ophaling *

Je mag de pakketten op 20/03 (13u-17u) leveren op het bovenstaande adres.

Ik zal de pakketten op 20/03 (13u-17u) ophalen in Kessel-Lo.

Ik zal de pakketten op 20/03 (13u-17u) ophalen in Lubbeek.